電子カルテの処方内容の未修正で再処方時に誤り – 医療機能評価機構が注意喚起(医療介護CBニュース)

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日本医療機能評価機構は15日、薬剤師の疑義照会によって薬剤の量が変更されたものの、電子カルテの処方内容を修正しなかったために変更前の量を再び処方したケースの報告が、2017年1月から18年8月までに2件あったことを明らかにした。【松村秀士】

 同機構によると、報告のあった事例の1つでは、院外処方時に医師が免疫抑制剤セルセプトカプセル250について、「1回2カプセル 1日2回」(1日4カプセル)と電子カルテに入力すべきところ、誤って「1回4カプセル 1日2回」(1日8カプセル)と入力した。それを知った保険薬局の薬剤師から医師に対して疑義照会があり、薬剤の用量を変更して調剤を行った。しかし、医師は電子カルテの処方内容を修正しなかった。

 その後、患者が休日に緊急入院した際、医師は処方歴を基に同剤を1回4カプセル、1日2回処方した。入院後に患者の血中濃度を測定したところ、その数値が高く、過剰投与していることが分かった。

 もう1つの事例では、外来担当の医師が狭心症などの治療剤ビソプロロールフマル酸塩錠12.5mgを処方した。これに対して、院内の薬剤師が「処方量が多いのではないか」と疑義照会をしたため、用量を1.25mgに減らしたが、その医師は電子カルテの処方内容を修正しなかった。

 その後、患者が夜間に救急外来を受診して入院した際、別の医師が処方歴の用量を基に、同錠12.5mgを処方。薬剤師や看護師はそれに気付かず、患者は内服した。

 こうした事例が発生した医療機関では、疑義照会によって薬剤の量などを変更した場合は、カルテの処方内容を確実に修正するといった対応を取っているという。

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