インスリン調製、専用注射器使用やダブルチェック – 三重大医学部附属病院、過量投与事故で防止策(医療介護CBニュース)

[ 元の記事 ]
出典元: 三重大医学部附属病院が公表したインスリン過量投与事故と再発防止に関する資料

三重大医学部附属病院(津市、685床)は、インスリン過量投与事故の再発防止策をまとめた。手術後の女児(1歳)に予定量を上回るインスリンを誤って投与したことを踏まえた措置。事故後は、調製に専用の注射器を使い、職員によるダブルチェックを行っているという。【新井哉】

 同病院によると、3月に手術を受けた女児について、術後3日目から致死的不正脈の危険性がある血中カリウム値の上昇を認めたため、グルコース・インスリン療法を開始。インスリン製剤を混注・点滴する処方で計4回実施したところ、4回目の施行中に急変した。

 点滴液内のインスリン濃度を測定したところ、過量投与が判明。同病院は「4回目の点滴液には、予定量と比べて5―7倍程度過量のインスリンが誤って混注されていた」としている。

 同病院は、患者やその家族に謝罪し、第三者機関の日本医療機能評価機構に報告するとともに外部調査委員会を設置。職員全体でこの事例の詳細を共有し、「インスリンはハイリスク薬であり、使用時には低血糖のリスクを常に念頭に置かなければいけない」と繰り返し啓発した。

 再発防止策については、専用注射器をインスリン製剤と同じ場所に配置したほか、ダブルチェックを行う調製者、確認者の2人の名前を明記する専用のシールを新たに作成し、インスリンが混注されている点滴バッグや注射器に貼付しているという。

 同病院は「グルコース・インスリン療法施行時の血糖測定の頻度をマニュアルに明文化するとともに、マニュアルそのものも分かりやすい内容に改訂した」としている。

シェアする

  • このエントリーをはてなブックマークに追加

フォローする